DMP und Kosten: was die Krankenkasse zahlt und was nicht

Die Frage, die im Wartezimmer niemand stellt

Wenn dir die Praxis ein DMP vorschlägt, geht es im Gespräch um Kontrolltermine, Schulungen und den Bogen, den die Praxis pro Quartal oder Halbjahr ausfüllt. Was fast nie klar gesagt wird: Was das Ganze eigentlich kostet. Und warum deine Krankenkasse so freundlich dafür wirbt.

Hier steht die Geldseite. Was ein DMP überhaupt ist und was du zum Termin mitnimmst, steht im Beitrag zum Quartalstermin und den Unterlagen.

Kostet ein DMP etwas für den Patienten?

Nein. Die Einschreibung ist kostenlos, die Teilnahme ist kostenlos, und dein Beitrag ändert sich dadurch nicht.

Du unterschreibst eine Teilnahmeerklärung, die Praxis meldet dich an, und ab da laufen die Termine über deine Versichertenkarte wie jeder andere Arztbesuch auch. Es gibt keinen Eigenanteil, keine Verwaltungsgebühr und keine Mindestlaufzeit, die dich Geld kostet.

Muss ich für den DMP-Termin zuzahlen?

Auch nein. Die Praxisgebühr von zehn Euro pro Quartal gibt es seit Ende 2012 nicht mehr. Der Kontrolltermin im Programm ist eine ganz normale Kassenleistung.

Was bleibt, sind die üblichen Zuzahlungen ausserhalb des Termins: Rezeptgebühr in der Apotheke, Anteile bei Hilfsmitteln, unter Umständen Fahrkosten. Damit haben die Programme nichts zu tun.

Was zahlt die Krankenkasse beim DMP?

Die Kasse übernimmt die Bausteine, aus denen das Programm besteht:

• die regelmäßigen Kontrolltermine in der betreuenden Praxis
• die Untersuchungen, die zum jeweiligen Programm gehören
• die Dokumentation, die die Praxis erstellt und weitergibt
• die strukturierten Patientenschulungen
• die Erinnerungsschreiben und die Betreuung durch die Kasse selbst

Die Behandlung deiner Erkrankung läuft weiter wie vorher, nur mit festem Takt und festem Ablauf. Das Programm ersetzt keine Leistung, es ordnet sie.

DMP-Schulung: wer bezahlt das?

Die Schulungen sind einer der handfesten Vorteile und ein häufiger Grund für Nachfragen. Sie gehören zum Programm und werden von der Krankenkasse bezahlt. Du bekommst dort erklärt, worauf du im Alltag achtest, wie du Werte selbst aufschreibst und was in einer akuten Situation zu tun ist.

Was nicht überall gleich geregelt ist: Fahrkosten zur Schulung und Termine am Abend oder am Wochenende. Frag in der Praxis nach, welcher Anbieter in der Nähe schult, und bei der Kasse nach, ob und wie die Anfahrt erstattet wird.

DMP und Zuzahlung bei Medikamenten

Das Programm senkt die Rezeptgebühr nicht. Du zahlst in der Apotheke weiter das, was du vorher gezahlt hast.

Relevant ist etwas anderes: die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V. Wer im Kalenderjahr mehr als zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzahlungen geleistet hat, wird für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit. Für schwerwiegend chronisch Kranke im Sinne derselben Vorschrift liegt die Grenze bei einem Prozent; wer als schwerwiegend chronisch krank gilt, legt die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses fest. Ob du unter diese Regel fällst, entscheidet deine Kasse anhand fester Kriterien, unter anderem einer dauerhaften Behandlung in regelmäßigem Abstand. Sammle die Quittungen über das Jahr und leg sie deiner Kasse vor. Von allein fragt danach niemand.

DMP-Bonusprogramm: Punkte sammeln, aber nicht überall gleich

Viele Kassen führen ein Bonusprogramm, in dem die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm Punkte bringt, oft zusammen mit Vorsorge, Impfungen oder Sport. Am Jahresende wird das als Geldprämie, Sachprämie oder Zuschuss ausgezahlt.

Wie viel es gibt, ob es das überhaupt gibt und wie du die Teilnahme nachweist, ist von Kasse zu Kasse verschieden. Es gibt hier keine bundesweite Zahl, die stimmt. Ruf an oder schau in der App deiner Kasse nach und stell drei Fragen:

1. Zählt meine Teilnahme im Bonusheft, und mit wie vielen Punkten?
2. Muss die Praxis etwas bestätigen, oder sieht die Kasse das selbst?
3. Bis wann muss ich den Nachweis pro Jahr eingereicht haben?

Das ist der Unterschied zwischen Punkten sammeln und Punkte verfallen lassen.

Warum bieten Krankenkassen DMP überhaupt an?

Die ehrliche Antwort, damit sie nicht wie ein Geheimnis wirkt: Für jeden eingeschriebenen Versicherten bekommt die Krankenkasse aus dem Gesundheitsfonds eine Programmkostenpauschale für den Aufwand, den das Programm verursacht. Deshalb wird aktiv geworben, deshalb kommen Erinnerungsbriefe.

Dazu kommt das naheliegende Interesse: Chronische Erkrankungen werden teuer, wenn sie aus dem Ruder laufen. Ein Programm, das Kontrolltermine verlässlich stattfinden lässt, rechnet sich für die Kasse.

Das macht die Programme nicht schlechter. Es erklärt nur, warum die Einladung so freundlich formuliert ist, und es nimmt dir die Sorge, dass irgendwo eine versteckte Rechnung auf dich wartet.

Krankenkasse wechseln während der DMP-Teilnahme

Ein Wechsel ist möglich und wird durch die Teilnahme nicht blockiert. Die Einschreibung wandert aber nicht von selbst mit.

Hintergrund: Deine Teilnahme hängt am Vertrag zwischen deiner bisherigen Kasse und der Ärzteseite. Wechselst du die Kasse, endet die alte Einschreibung, und du unterschreibst bei der neuen Kasse eine neue Teilnahmeerklärung, in der Regel wieder über deine Praxis.

Drei Dinge, die du vorher klärst:

• Sag der Praxis Bescheid, dass du wechselst, damit sie dich neu anmeldet.
• Frag die neue Kasse, ob deine Praxis an ihrem Programm teilnimmt. Meist ja, weil die Verträge regional geschlossen werden.
• Frag, ob die Teilnahme lückenlos weiterläuft oder ob ein Termin dazwischen fällt.

Deine Unterlagen bleiben in der Praxis. Was du selbst aufgeschrieben hast, bleibt bei dir. Das ist der Teil, der einen Kassenwechsel unbeeindruckt überlebt.

Gibt es DMP auch in der privaten Krankenversicherung?

Die strukturierten Behandlungsprogramme sind ein Instrument der gesetzlichen Krankenversicherung. Als privat Versicherter kannst du dich nicht in ein DMP einschreiben, und es gibt auch keinen Bonuspunkt dafür.

Manche private Versicherer haben eigene Programme für chronische Erkrankungen mit Telefoncoaching oder eigenen Ansprechpartnern. Die heissen anders, sind anders aufgebaut und sind nicht vergleichbar. Frag konkret nach, was dein Tarif dazu vorsieht.

Unabhängig davon gilt für beide Seiten dasselbe: Der Kontrolltermin wird besser, wenn du mit deinen Notizen hineingehst statt mit deiner Erinnerung.

Und was ist mit Apps?

Damit die Kostenfrage vollständig ist, gehört das hier auch hin.

Sam ist keine DiGA. Sam steht nicht im DiGA-Verzeichnis, ist nicht verordnungsfähig, wird von keiner Krankenkasse bezahlt und ist nicht erstattungsfähig. Sam ist auch kein Teil eines DMP und ersetzt nicht den Bogen, den die Praxis ausfüllt.

Kostenlos nutzbar ist Sam mit zwei Präventionsprogrammen und einem medizinischen Programm - genug, um über Monate auszuprobieren, ob dir das Aufschreiben überhaupt liegt. Wer mehr Programme gleichzeitig braucht, zahlt für Sam Pro selbst: 8,99 EUR im Monat oder 84,99 EUR im Jahr. Über die Krankenkasse läuft davon nichts.

Wofür sie gut ist: Beschwerden, Medikamenteneinnahme und Werte im Alltag aufschreiben, Befunde und Arztbriefe an einem Ort sammeln und dir vor dem nächsten Termin einen Bericht aus dem Programm exportieren und mitnehmen. Mehr behauptet sie nicht, und weniger braucht es meistens auch nicht.

Das Wichtigste in drei Sätzen

Die Teilnahme kostet dich nichts, die Zuzahlungen bleiben wie bisher, und die Schulungen zahlt die Kasse. Ob es Bonuspunkte gibt und wie viele, hängt an deiner Kasse, also nachfragen statt raten. Ein Kassenwechsel ist erlaubt, verlangt aber eine neue Unterschrift.

Quellen

• Sozialgesetzbuch V, § 62: Belastungsgrenze für Zuzahlungen
• Sozialgesetzbuch V, § 137f: Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten
• Gemeinsamer Bundesausschuss: Chroniker-Richtlinie (Kriterien für schwerwiegende chronische Krankheit)
• Gemeinsamer Bundesausschuss: DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL)
• GKV-Spitzenverband: Informationen zu strukturierten Behandlungsprogrammen
• Bundesamt für Soziale Sicherung: Zulassung von Disease-Management-Programmen